Резюме
Ведущая роль в клинике профессиональной патологии опорно-двигательного аппарата принадлежит вертеброгенным синдромам, обусловленным дегенеративно-дистрофическими изменениями, в частности спондилоартрозом. Поэтому обязательным компонентом комплексного патогенетического лечения является применение хондропротекторов. На протяжении 5 лет в клинике профессиональных заболеваний на базе Новосибирского НИИ гигиены 87 пациентов со спондилоартрозом ежегодно получали препарат Алфлутоп паравертебрально и внутримышечно. Проанализированы результаты, показана эффективность препарата в виде уменьшения выраженности болевого синдрома, количества ежегодных обострений, увеличения двигательной активности в зависимости от способа его введения.
Ключевые слова: профессиональная патология опорно-двигательного аппарата, вибрационная болезнь, спондилоартроз, реабилитация, Алфлутоп, МРТ (магнитно-резонансная томография).
По данным государственного доклада, распределение промышленных предприятий по группам санитарно-эпидемиологического благополучия в 2018 г. по сравнению с 2015 г. изменилось. Отмечается незначительное увеличение удельного веса предприятий I группы (удовлетворительное) с одновременным сокращением предприятий III группы (крайне неудовлетворительное) и II группы с входящими в нее промышленными предприятиями неудовлетворительного санитарно-эпидемиологического благополучия [1, 2].
Удельный вес промышленных предприятий I группы санитарно-эпидемиологического благополучия последовательно возрастал с 25,03% в 2012 г. до 27,48% в 2018 г., при этом соответственно сократился удельный вес промышленных предприятий III группы санитарно-эпидемиологического благополучия с 10,23% в 2012 г. до 7,13% в 2018 г.
Удельный вес предприятий II и III групп санитарноэпидемиологического благополучия, рабочие места на которых в большинстве своем не соответствуют требованиям санитарно-эпидемиологических правил и норм, продолжает оставаться значительным — 72,53%.
При этом доля впервые выявленных профессиональных заболеваний во время проведения периодических медицинских осмотров неуклонно снижается — с 69,7% в 2013 г. до 58,13% в 2018 г., в то время как при активном обращении отмечается увеличение удельного веса впервые выявленных заболеваний — с 30,3% в 2013 г. до 41,87% в 2017 г.
Довольно высокой остается частота профессиональных поражений от воздействия физических факторов, функционального перенапряжения. Значительное место среди данных поражений занимают заболевания опорно-двигательного аппарата профессионального генеза, развитие которых может быть связано с воздействием физических перегрузок, общей вибрации, функционального перенапряжения [3].
Ведущее место в указанной нозологии занимают вертеброгенные синдромы, обусловленные дегенеративно-дистрофическими изменениями шейной и пояснично-крестцовой локализации, в частности спондилоартрозом, такие как мышечно-тонические, компрессионно-корешковые. Вертеброгенная патология входит также в структуру вибрационной болезни от воздействия общей вибрации (радикулопатия пояснично-крестцового уровня) [4, 5].
Согласно современному перечню профессиональных заболеваний, синдромология вертеброгенных заболеваний от физических перегрузок и функционального перенапряжения следующая [6]:
4.4.1. Мышечно-тонический (миофасциальный) синдром шейного уровня М53.1.
4.4.2. Радикулопатия (компрессионно-ишемический синдром) шейного уровня М 54.1.
4.4.3. Миелорадикулопатия шейного уровня М 53.8.
4.4.4. Мышечно-тонический (миофасциальный) синдром пояснично-крестцового уровня М 54.5.
4.4.5. Радикулопатия (компрессионно-ишемический синдром) пояснично-крестцового уровня М 54.3.
4.4.6. Миелорадикулопатия пояснично-крестцового уровня М 53.8. Вертеброгенный синдром в структуре вибрационной болезни:
2.6.2. Вибрационная болезнь (T75.2), связанная с воздействием общей вибрации:
— проявления: периферический ангиодистонический синдром (в том числе синдром Рейно), полинейропатия верхних и нижних конечностей, в том числе с сенсорными и вегетативно-трофическими нарушениями, полинейропатия конечностей в сочетании с радикулопатией пояснично-крестцового уровня, церебральный ангиодистонический синдром.
С учетом возраста больных вибрационной болезнью и профессиональными заболеваниями опорно-двигательного аппарата облигатными морфологическими изменениями в позвоночнике являются артрозы дугоотростчатых суставов (спондилоартроз, фасеточный синдром), преимущественно в шейном и пояснично-крестцовом отделах. Поэтому обязательным компонентом патогенетического лечения является применение хондропротекторов наряду с назначением нестероидных противовоспалительных препаратов и миорелаксантов.
Цель исследования — изучить эффективность препарата Алфлутоп при лечении пациентов с профессиональной вертеброгенной патологией в структуре вибрационной болезни и от физических перегрузок и функционального перенапряжения (в качестве хондропротектора) в соответствии с инструкцией по применению (регистрационное удостоверение №012210/01 от 05.10.17) с анализом выраженности болевого синдрома, двигательной активности пациентов.
Одним из наиболее известных, распространенных, применяемых в практической медицине много лет и неоднократно доказавшим свою эффективность в лечении заболеваний суставов является препарат Алфлутоп. Препарат представляет собой раствор для инъекций. Активным компонентом является биоактивный концентрат из мелкой морской рыбы. Концентрат содержит мукополисахариды (хондроитин-4 и 6-сульфат), аминокислоты, пептиды, ионы натрия, калия, кальция, магния, железа, меди и цинка, глюкуроновую кислоту. Результаты клинических исследований доказывают основные эффекты Алфлутопа: хондропротективный; противовоспалительный; улучшение функции сустава и подвижности; увеличение толщины хряща суставной поверхности; уменьшение дозы принимаемых нестероидных противовоспалительных средств (НПВС); восстановление уровня простагландинов в слизистой оболочке желудка, сниженного на фоне приема НПВС. Эффективность и безопасность Алфлутопа в лечении пациентов с вертеброгенной патологией была продемонстрирована в ряде клинических исследований отечественных и зарубежных авторов [7, 8].
Материалы и методы исследования
Ретроспективно оценены истории болезни 87 пациентов со спондилоартрозом в структуре профессиональной патологии опорно-двигательного аппарата от физических перегрузок и функционального перенапряжения. Всем пациентам было проведено клинико-физиологическое обследование. Продолжительность наблюдения 5 лет (2013—2017 гг.).Критерии включения: возраст 18 лет и старше, наличие фасеточного синдрома пояснично-крестцового и/или шейного уровня, подтвержденного нейровизуализацией, наличие подписанного информированного согласия.
Критерии исключения: противопоказания в соответствии с инструкцией по применению препарата Алфлутоп, прием хондропротекторов в течение 1 мес до включения в исследование. Во время наблюдения в стационаре пациенты не принимали НПВС и анальгетики. Дополнительно назначались витамины группы В, миорелаксанты (тизанидин или толперизон), метаболиты, проводились по показаниям физиопроцедуры (терапия синусоидальными модулированными токами, диадинамотерапия, электрофорез лекарственных препаратов, например галидора), массаж.
Все случаи наблюдения были разделены на две группы: 1-ю группу составил 31 пациент (20 женщин, 11 мужчин), 2-ю — 56 больных (25 женщин, 31 мужчина). В 1-й группе Алфлутоп вводился 10 раз паравертебрально в четыре точки на пояснично-крестцовом уровне (2 мл) или в две точки на пояснично-крестцовом уровне (1 мл) и две точки на шейном уровне (1 мл). Во 2-й группе Алфлутоп вводился 10 раз внутримышечно глубоко по 1—2 мл.
Демографические данные приведены в таблице.
Во 2-й группе у 8 пациентов была диагностирована вибрационная болезнь с радикулопатией пояснично-крестцового уровня, остальные 48 пациентов имели диагностированные мышечно-тонические и корешково-компрессионные синдромы шейного и/или пояснично-крестцового уровня. У всех пациентов при нейровизуализации выявлен спондилоартроз позвоночника.
Всем пациентам проводилось стандартное неврологическое обследование. Основным инструментом для оценки боли были визуальная аналоговая шкала (ВАШ). Также оценивалось количество обострений болей в спине в течение 1 года.
Для статистического анализа использован программный пакет R (The R Project for Statistical Computing, http://www.r-project.org). Все статистические тесты являлись двусторонними, с уровнем значимости 5%; все доверительные интервалы (ДИ) являлись двусторонними 95%; непрерывные данные представлены количеством наблюдений, средним значением со стандартным отклонением (СО), медианой (Ме) и диапазоном значений; дискретные величины описаны абсолютными и относительными частотами.
Результаты исследования
При анализе клинической картины заболевания у большинства пациентов были выявлены синдромы цервикалгии, люмбалгии, радикулопатии пояснично-крестцового уровня.При оценке боли отмечено достоверное снижение выраженности болевых ощущений в течение 5 лет во всех группах исследуемых, но особенно в 1-й. Так, в 1-й группе оценивали боль:
— на 8 баллов в 2013 г. 11 человек, в 2014 г. 1 пациент, в последующие 3 года 8 баллов по шкале ВАШ не было ни у одного пациента;
— на 7 баллов в 2013 г. 13 пациентов, в 2014 г. 6, в 2015 г. 3, в 2016 г. 2; в 2017 г. такой уровень боли не отмечен ни у одного пациента;
— на 6 баллов оценивали боль в 2013 г. 7 пациентов, в 2014 г. 18, в 2015 г. 13, в 2016 г. 12, в 2017 г. 3.
Стоит отметить, что в 2017 г. боль по ВАШ менее чем на 5 баллов оценивали уже 20 пациентов (рис. 1).
Таким образом, за время наблюдения отмечено перераспределение пациентов из групп с сильно выраженным болевым синдромом (6—8 баллов) в пользу групп с менее выраженным болевым синдромом (менее 5 баллов).
Во 2-й группе (внутримышечное введение Алфлутопа) также наблюдалось снижение выраженности болевых ощущений за время наблюдения:
— на 8 баллов в 2013 г. боль оценивали 6 пациентов, в 2014 г. — 2; в последующие годы 8 баллов по шкале ВАШ не было ни у кого;
— на 7 баллов отмечали болевой синдром в 2013 г. 36 пациентов, в 2014 г. 7 баллов регистрировалось у 34 человек; в 2015 г. — у 30, в 2016 — у 18; в 2017 г. уровень боли в 7 баллов не был отмечен ни у одного пациента;
— на 6 баллов оценивали боль в 2013 г. 14 человек, в 2014 г. 20, в 2015 г. 20, в 2016 г. 26, в 2017 г. 26;
— ниже 5 баллов оценивали боль в 2015 г. 6 пациентов
Отмечается, что в 2017 г. уже 13 человек оценивали боль менее чем на 5 баллов (рис. 2).
Таким образом, во 2-й группе также отмечается перераспределение пациентов из групп с сильно выраженным болевым синдромом (6—8 баллов) в пользу групп с менее выраженным болевым синдромом (менее 5 баллов).
Также стоит отметить, что в группе пациентов, которым Алфлутоп вводился паравертебрально (1-я группа), средняя оценка боли в 2013 г. составляла 7,1 балла, в 2014 г. — 6,1 балла, в 2015 г. — 5,9 балла, в 2016 г. — 5,3 балла, в 2017 г. — 5,1 балла, т.е. произошло снижение средней выраженности болевых ощущений в пределах 3 баллов.
В группе пациентов, которым Алфлутоп вводился внутримышечно средняя оценка боли в 2013 г. составляла 6,9 балла, в 2014 г. — 6,7 балла, в 2015 г. — 6,4 балла, в 2016 г. — 6,1 балла, в 2017 г. — 5,2 балла, т.е. произошло снижение средней выраженности боли в пределах 1 балла (рис. 3).
При оценке количества обострений болей в спине у больных обеих групп была выявлена тенденция к уменьшению в течение всех лет наблюдения.
Так, в 1-й группе самое большое количество обострений (6) за год у 1 пациента было зарегистрировано в 2013 г. у 3 больных. В последующие годы такой частоты обострений не было зарегистрировано ни у кого. В этом же году 4 обострения было зарегистрировано у 17 больных, 3 — у 11. В2014 г. самое большее количество обострений (5) было у 4 больных, 4 — у 15, 3 — у 10, 1 — у 2. В 2015 г. 5 обострений зарегистрировано у 1 пациента, 4 — у 10, 3 — у 14, 2 — у 5; у 1 пациента за год не было обострений. В 2016 г. самое большее количество обострений (4) было у 2 человек, 3 — у 19, 2 — у 10. В 2017 г. самое большее количество обострений (3) было зарегистрировано у 7 больных, 2 — у 16, 1 — у 8 (рис. 4).
Таким образом, среднее количество обострений за год в группе пациентов, которым Алфлутоп вводился паравертебрально, составило в 2013 г. 3,8 случаев, в 2014 г. 3,6, в 2015 г. 3,1, в 2016 г. 2,7, в 2017 г. 1,9; т.е. сократилось за 5 лет практически в 2 раза.
Таким образом, среднее количество обострений за год в группе пациентов, которым Алфлутоп вводился внутримышечно, составило в 2013 г. 4,9 случая, в 2014 г. 4,7, в 2015 г. 4,5, в 2016 г. 4,3, в 2017 г. 3,9; т.е. сократилось за 5 лет на 20% (рис. 6).
Заключение
В ходе применения Алфлутопа не было отмечено ни одного нежелательного явления, связанного с применением препарата. Наблюдалась хорошая переносимость лекарственного средства.Препарат Алфлутоп показал свою эффективность при боли в спине, связанной со спондилоартрозом. Алфлутоп способствует статистически значимому уменьшению боли по ВАШ, а также уменьшению количества обострений при обоих способах введения препарата. В данном исследовании хорошие результаты достигнуты в группе с паравертебральным способом применения Алфлутопа у больных с хронической профессиональной патологией опорнодвигательного аппарата. В то же время и внутримышечное введение препарата достаточно эффективно. Наблюдается прямая связь между курсовой дозой, длительностью использования препарата Алфлутоп и улучшением состояния пациентов.
Препарат Алфлутоп может активно использоваться в комплексной реабилитации пациентов с хроническими профессиональными вертеброгенными заболеваниями: при вибрационной болезни с радикулопатией пояснично-крестцового уровня в структуре, шейной и пояснично-крестцовой дорсопатии с рефлекторными и компрессионно-ишемическими синдромами [5].
Участие авторов:
Концепция и дизайн, обработка материала и источников литературы, написание текста — И.Н., Ю.Е., Е.Р. Редактирование, статистическая обработка — Е.Р.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
