Резюме
Асептический некроз (АН, или остеонекроз) – социально значимое заболевание, ассоциирующееся со снижением качества жизни пациентов. Наиболее часто он развивается у лиц молодого трудоспособного возраста, сопровождаясь быстрым прогрессированием дегенеративных изменений пораженного сегмента опорно-двигательного аппарата и потерей трудоспособности [1–3]. Длительное время АН диагностировали только на поздних рентгенологических стадиях, когда применимы исключительно хирургические методы лечения. С внедрением же в клиническую практику магнитно-резонансной томографии (МРТ) АН все чаще выявляют на ранних дорентгенологических стадиях болезни, когда возможно консервативное лечение, методы которого, правда, пока изучены недостаточно.
Разработку консервативного лечения АН затрудняет тот факт, что в области этиологии и патогенеза АН также остается много невыясненных вопросов [1–3], а само заболевание клинически и рентгенологически неоднородно. Предполагают, что основными причинами формирования АН служат нарушения тромболизиса/фибринолиза, баланса про- и противовоспалительных цитокинов, соотношения остеосинтеза/остеорезорбции кости и изменение функций эндотелия [1–3]. Попытка нормализовать указанные патологические изменения — основа применяемых при консервативном лечении АН медикаментозных методов, включающих назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), остеотропной, антирезорбтивной, анаболической, сосудистой, гиполипидемической, дезагрегантной или антикоагулянтной терапии, симптоматических медленно действующих средств против остеоартрита (Symptomatic Slow Acting Drugs for OsteoArthritis, SYSADOA) и внутрисуставного введения препаратов 1–2% гиалуроновой кислоты. Консервативное лечение может быть дополнено малыми органосберегающими артроскопическими вмешательствами, направленными на декомпрессию костного мозга и улучшение кровоснабжения зоны АН. При неудаче такого лечения выполняют тотальное эндопротезирование сустава [1–3]. Успешная консервативная терапия АН является мерой, позволяющей отсрочить или предотвратить радикальное оперативное лечение и сохранить высокое качество жизни пациента. В связи с этим изучение данного аспекта представляет интерес для клиники внутренних болезней.
Цель исследования — оценить в динамике эффективность лечения АН, проводимого в течение года в условиях реальной клинической практики.
Материалы и методы исследования
Из числа 1634 пациентов ревматологических, терапевтических и травматологических отделений на базе ФГБОУВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России (СЗГМУ), СПб ГБУЗ «Клиническая ревматологическая больница № 25 им. В.А. Насоновой» (КРБ № 25), ГБУ Рязанской области «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи» и клиника им. Петра Великого (Санкт-Петербург) была сформирована когорта из 90 пациентов в возрасте 18 лет и старше с диагнозом «асептический некроз». Наличие АН было подтверждено с помощью рентгенографии и МРТ.
Протокол исследования одобрили локальные этические комитеты КРБ № 25 и СЗГМУ. Все пациенты подписали добровольное информированное согласие на участие в исследовании. Исследование проводилось с соблюдением Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» в действующей редакции. Все полученные в ходе него данные пациентов были обезличены и не позволяли идентифицировать отдельного участника как личность.
Исходно оценивались демографические данные пациентов (возраст, пол), локализация и рентгенологическая/МРТ-стадия АН (согласно рекомендациям для каждой локализации). В ходе 4 визитов определялись следующие клинические показатели:
• интенсивность боли в пораженной конечности по 10-балльной числовой рейтинговой шкале (ЧРШ), где 0 баллов соответствует отсутствию боли, а 10 баллов – максимально выраженной боли;
• удовлетворенность лечением пациента и врача по индексам Patient Acceptable Symptom State (PASS) и Physician Acceptable Symptom State (PhASS);
• при поражении костей таза или нижней конечности – число шагов в сутки (оценка шагомером);
• объем движений в пораженной конечности;
• наличие необходимости в оперативном вмешательстве (по мнению пациента и врача (при необходимости запрашивалась консультация ортопеда));
• вовлечение новых зон в АН.
Временные рамки для визитов:
• исходный визит – начало лечения ± 2 нед.;
• 1-й визит – от 1 до 3 мес. после назначения лечения;
• 2-й визит – от 3 до 4,5 мес. после назначения лечения;
• 3-й визит – от 4,5 до 6 мес. после назначения лечения;
• 4-й визит – 6–12 мес. от начала лечения.
Данные визуализирующих методов (рентгенографии или компьютерной томографии пораженных костей и/или МРТ) собирали на исходном визите, в последующем методы визуализации выполнялись по усмотрению лечащего врача.
Были разработаны критерии оценки эффективности лечения АН, представленные в таблице 1.
В рамках исследования использовался индекс PASS – вопросник, уточняющий удовлетворенность пациента собственным состоянием и лечением с учетом влияния АН на все аспекты жизни пациента. В этом вопроснике пациенту необходимо ответить «да» или «нет» на вопрос, считает ли он свое состояние приемлемым с учетом влияния АН на все аспекты жизни пациента при условии, что настоящее состояние сохранится в течение следующих 6 мес.
В свою очередь, для оценки удовлетворенности врача состоянием и лечением АН пациента использовался индекс PhASS – вопросник, в котором врачу необходимо ответить «да» или «нет» на вопрос, считает ли он состояние пациента и лечение АН приемлемым с учетом комплексного воздействия заболевания на все аспекты жизни пациента.
При утвердительном ответе пациента и врача считалось, что со стороны обоих достигнута удовлетворенность лечением АН.
Исследование носило неинтервенционный характер: терапию назначали лечащие врачи пациентов, исследователи не корректировали назначенное лечение.
Анализ статистических данных
Для анализа данных применялось программное обеспечение MS Office (Excel), SPSS 17.0. Для характеристики количественных признаков рассчитывались среднее ± стандартное отклонение (M ± SD), относительное число признака оценивали в процентах (%).
Результаты исследования
Клинико-демографическая характеристика пациентов
Возраст участников на момент включения в исследование варьировал от 26 до 78 лет. Средний возраст пациентов (M ± SD) составил 55,34 ± 12,93 года, мужчины и женщины в изучаемой выборке были представлены одинаково часто: 47 (52,22%) и 43 (47,77%) соответственно (p ≥ 0,05). Средний возраст клинического и рентгенологического дебюта АН у мужчин был меньше, чем у женщин.
Наиболее частой локализацией АН была головка бедренной кости, реже отмечался АН других локализаций.
Ранние (1–2-я) стадии АН исходно были выявлены у 15 пациентов, 75 пациентов обратились за медицинской помощью на поздних (3–4-я) стадиях заболевания.
У 54 (60,0%) пациентов диагноз АН был верифицирован как основное заболевание (первичный или идиопатический АН), у 36 (40,0%) – как осложнение основного заболевания или его лечения (вторичный АН).
Больные с АН были коморбидными (n = 54), что учитывалось при назначении лечения. Среди сопутствующих заболеваний у участников исследования были выявлены: артериальная гипертензия – у 44 из 54 (81,48%) пациентов с коморбидностью; дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника – у 24 (44,44%); ишемическая болезнь сердца – у 15 (27,77%); хронический гастрит – у 15 (27,78%); атеросклероз – у 12 (22,22%); остеоартрит – у 11 (20,37%); остеопороз – у 9 (16,66%); варикозная болезнь вен нижних конечностей – у 8 (14,81%); состояние постменопаузы – у 8 (14,81%); хронический холецистит – у 8 (14,81%); хронический панкреатит – у 6 (11,11%).
Лечение асептического некроза, получаемое пациентами в изучаемой выборке
Лечение пациентам, включенным в исследование, назначали врачи-ревматологи и/или травматологи-ортопеды, исследователи лишь собирали данные о применяемой терапии.
Всем больным с диагнозом АН были рекомендованы следующие немедикаментозные методы лечения: разгрузка пораженной конечности на срок не менее 3 мес., исключение осевой нагрузки, снижение массы тела при ее избытке и контроль за массой тела при нормальном индексе массы тела, лечебная гимнастика с исключением осевой нагрузки на пораженный сегмент опорно-двигательного аппарата. По усмотрению физиотерапевта применялись физиотерапевтические методы терапии (магнитно-волновая терапия, ударно-волновая терапия, лазеротерапия). Физиотерапевтические методы лечения на 1-м визите были назначены 6,66% пациентов, на 4-м визите – 6,25%.
Комплексное медикаментозное лечение АН включало использование НПВП, SYSADOA в рекомендованных для остеоартрита дозах, витамина D3, бисфосфонатов (золедроновая кислота 5 мг в год или алендроновая кислота 70 мг/сут.), гиполипидемической терапии (статины), остеотропной терапии (препараты, содержащие кальция карбонат / остеогенон и колекальциферол / альфакальцидол), дезагрегантной терапии (ацетилсалициловая кислота в дозах 75–150 мг/сут.), антикоагулянтов (эноксапарин или фраксипарин в профилактических дозах, новые оральные антикоагулянты), внутрисуставное введение раствора 1–2% гиалуроновой кислоты.
Из числа включенных в исследование пациентов 30 (33%) не выполняли рекомендации по лечению (среди них один начал выполнять рекомендации к 1-му визиту и был позже расценен как приверженный): не ограничивали нагрузку на поврежденный сегмент опорно-двигательного аппарата (100% из числа неприверженных лечению пациентов), не соблюдали рекомендации по питанию и отказу от вредных привычек (курение, алкоголь) (50% из числа неприверженных пациентов), нерегулярно выполняли или вовсе не соблюдали рекомендации по лекарственной терапии (16,6% из числа малоприверженных пациентов).
Эффективность комплексного лечения асептического некроза
Для пациентов, выполнявших рекомендации по лечению (n = 61 для 1-го визита), была произведена оценка эффективности терапии АН по визитам согласно разработанным критериям эффективности лечения заболевания.
Клиническое ухудшение относительно исходного визита к 1-му визиту было отмечено у 9,77% пациентов, к 4-му визиту оно сохранялось у 6,25% участников. Все больные с клиническим ухудшением на фоне консервативного лечения исходно имели 3–4-ю рентгенологические стадии заболевания и/или относились к когорте лиц с низкой приверженностью к лечению.
Низкая приверженность к немедикаментозному лечению, несоблюдение предписанных рекомендаций по медикаментозной терапии АН наряду с поздней обращаемостью пациентов (при наличии АН 3–4-й стадий) стали причиной применения радикальных хирургических методов лечения. У пациентов с 3–4-й стадиями АН на исходном визите и 1-м визите консервативное лечение было дополнено органосберегающими артроскопическими вмешательствами.
Таким образом, радикальное хирургическое лечение (эндопротезирование сустава или артродез) потребовалось 10% исследованных пациентов. Больные, подвергшиеся органосберегающим вмешательствам, в течение года другого хирургического лечения не получали, клиническое улучшение наблюдалось у 3 пациентов, отсутствие эффекта – у 2.
Ни одному из участников, начавших лечение на 1–2-й стадиях АН (n = 15), не потребовались радикальная хирургическая коррекция или органосберегающее артроскопическое вмешательство в течение года наблюдения.
Эффективность консервативного лечения АН не зависела от локализации процесса, пола пациента и от того, был ли АН первичным (идиопатическим) или вторичным.
Обсуждение результатов
АН кости – многофакторное дегенеративно-дистрофическое поражение костной ткани, возникающее в ответ на нарушение кровоснабжения и приводящее к гибели костного мозга и трабекулярной кости, что впоследствии вызывает также повреждение хрящевой ткани с развитием остеоартроза и/или артрита прилежащего сустава [1].
АН подвержены все кости в организме, однако наиболее часто он наблюдается в костях, образующих тазобедренный и коленный суставы, а также в плечевой, таранной и плюсневых костях. Возможно, это связано с наибольшей нагрузкой, приходящейся на указанные кости и/или суставы, которые они образуют [1–3]. В исследованной нами когорте наиболее частой локализацией АН была головка бедренной кости, а распределение локализаций АН в целом совпадало с имеющимися литературными данными.
Выделяют идиопатический АН, когда причина возникновения АН неизвестна, и вторичные АН, этиология которых многообразна. Практически все этиологические факторы развития АН так или иначе влияют на процесс коагуляции и кровоснабжения костной ткани. Этиологическими факторами АН могут быть дефицит антитромбина III, дефицит или отсутствие активации протеина С, дефицит активатора плазминогена, новая коронавирусная инфекция и тяжелая дыхательная недостаточность в связи с применением высоких доз глюкокортикоидов (ГК) и инвазивной вентиляции легких (ИВЛ). ГК изменяют дифференцировку адипоцитов, вызывая увеличение их количества и размеров, что увеличивает внутрикостное давление. Повышенное давление внутри костной ткани приводит к нарушению функции эндотелиальных клеток сосудов, локальной гиперкоагуляции, тромботическим событиям в системе микроциркуляции и ишемии кровоснабжаемой указанными сосудами костной ткани [2–5]. При аутоиммунных заболеваниях, таких как системная красная волчанка, ревматоидный артрит, системные васкулиты, аберрантная реакция иммунной системы может обусловить нарушение кровоснабжения пораженной кости. Кроме того, использование иммуносупрессивных препаратов, назначаемых при аутоиммунных заболеваниях, способствует многофакторному развитию АН. В связи с этим закономерно, что у больных с ревматическими заболеваниями часто формируются АН, в том числе в молодом возрасте.
В изученной нами выборке мы наблюдали широкий спектр вторичных АН на фоне ревматических болезней и применения ГК, что объяснимо патогенетически и указывает на типичный профиль пациентов, эффективность лечения которых нас интересовала.
Помимо ревматических заболеваний и приема ГК, к развитию вторичных АН могут приводить заболевания системы крови (например, гемофилия, гемоглобинопатии, эритроцитоз): у соответствующих пациентов дисбаланс факторов свертывания крови может вызывать микрососудистый тромбоз, нарушающий кровоснабжение кости. Часто с АН ассоциированы эндокринные заболевания (гиперпаратиреоз, подагра, синдром Кушинга, синдром Гоше) и болезни пищеварительной системы (панкреатит, язвенный колит). Вместе с тем механизм развития АН при поражении эндокринной системы и пищеварительного тракта до конца не ясен: существуют предположения, что повышение частоты АН при указанных состояниях может быть обусловлено повышением уровня липидов крови, циркуляцией жировых эмболов с последующей закупоркой сосудов и жировым перерождением костной ткани, нарушающим нормальное кровоснабжение. Злоупотребление алкоголем — один из главных факторов риска АН вследствие нарушения костеобразования, вызванного избыточным образованием липидов и их отложением в костной ткани с последующим нарушением кровоснабжения кости.
Другими этиологическими факторами формирования АН могут быть курение, декомпенсированный недостаток массы тела, лучевая терапия, гемодиализ, а также состояния, ведущие к вторичной гиперкоагуляции: вторичный миелодиспластический синдром, гиперлипидемия, дисплазия и синдром Эйлера — Данло, синдром Рейно, сахарный диабет, антифосфолипидный синдром. Кроме того, предпосылками к развитию АН могут выступать различные травматизации костей и суставов [2–5].
Отметим, что в исследованной нами когорте наблюдались многие из перечисленных заболеваний и состояний, что подтверждает значимость этих факторов в развитии АН. Коррекция факторов риска была обязательной частью проводимого лечения в нашем исследовании. Именно к этой части рекомендаций лечащих врачей участники относились без должного внимания (так, среди наблюдавшихся нами пациентов с низким комплаенсом значительная доля продолжала курить, принимать алкоголь, не соблюдала двигательные и диетические предписания врачей). В целом пациенты с АН гораздо чаще выполняют рекомендации по медикаментозной терапии, нежели по коррекции образа жизни и связанных с ним факторов риска.
Как уже говорилось, патогенез АН до конца не изучен. Каждый вариант АН, вероятно, определяется различными факторами, в том числе сопутствующими заболеваниями или приемом лекарственных средств, повышающими вероятность формирования протромбогенных нарушений в системе микроциркуляции, изменением метаболизма остеоцитов и генетическими факторами. Hines J.T. et al. принадлежит подробное описание патогенеза АН [6], согласно которому под воздействием факторов риска развития АН происходят жировое перерождение костного мозга, гипертрофия жировых клеток, повышение давления в костном мозге. Также снижается скорость пульсовой волны, развивается внутрисосудистая гиперкоагуляция. На этом этапе патогенез разделяется на два пути: если механизмы компенсаторного ангиогенеза и фибринолиза работают в достаточной степени, то ишемия при АН носит преходящий характер, и инфаркт костного мозга является событием, которое завершается адекватной репарацией поврежденной костной ткани и не приводит к необратимому коллапсу и деструкции пострадавшей кости [7]. Если же ангиогенез и фибринолиз недостаточны, то ишемия пролонгируется, развивается некроз костного мозга, остеоциты погибают, остеонекроз влечет за собой переломы костных балок, коллапс костной ткани, при которых адекватная репарация поврежденного сегмента кости невозможна. Следует отметить, что исходом любой из описанных форм остеонекроза становится формирование вторичного остеоартрита, чья выраженность варьирует в широких пределах [6, 7]. Таким образом, степень повреждения кости на момент начала лечения и выраженность вторичного остеоартрита у больных с АН определяют успех консервативного лечения. В нашем исследовании установлено, что у пациентов, которые начали лечение в условиях выраженного разрушения костной ткани, на 3–4-й рентгенологических стадиях АН, часто наблюдалось прогрессирующее клиническое ухудшение, тогда как у пациентов, начавших терапию на ранних (1–2-й) стадиях остеонекроза, в каждом втором случае имело место клиническое улучшение, и им не требовалось оперативного лечения в течение года. В связи с этим очевидно, что ранняя диагностика АН служит условием его успешного лечения.
Верификация АН проводится главным образом с помощью инструментальных методов, лабораторные исследования используются в рамках дифференциальной диагностики (при АН значимых изменений в лабораторных анализах нет). «Золотым стандартом» диагностики АН считается МРТ, позволяющая визуализировать отек костного мозга уже на ранних стадиях заболевания. Рентгенография же дает возможность определить АН в тех случаях, когда сформировалась зона остеосклероза, что ограничивает ее применение на ранних стадиях. Результаты КТ сопоставимы с данными, получаемыми при рентгенографии. Сцинтиграфия и денситометрия применяются в рамках дифференциальной диагностики АН со злокачественными новообразованиями и остеопорозом соответственно [5, 8]. Использование высокочувствительных методов диагностики АН (таких как МРТ) может в перспективе уменьшить разрыв между временем появления симптомов заболевания (клинический дебют) и подтверждением наличия АН при визуализации (рентгенологический дебют). В настоящий момент наличие существенной разницы между временем клинического дебюта и временем подтверждения диагноза АН с помощью визуализации остается существенным (> 6 лет в среднем), что, с нашей точки зрения, определило недостаточный эффект проводившейся консервативной терапии у ряда пациентов в нашем исследовании. Вместе с тем часть пациентов (n = 15), у которых диагноз был установлен на дорентгенологических 1–2-й стадиях АН и своевременно начата консервативная терапия, имела выраженное клиническое улучшение.
Помимо своевременной диагностики, успешность консервативного лечения АН зависит от соблюдения рекомендаций врача в отношении ограничения нагрузки на суставы, выполнения правильно подобранной лечебной гимнастики и других предписаний по коррекции образа жизни. В нашем исследовании установлена относительно низкая приверженность пациентов немедикаментозным рекомендациям – более 1/3 участников не выполняли назначений врача. Были проигнорированы такие немедикаментозные методы терапии, как разгрузка прилежащего сустава в острый период на срок не менее 3 мес., исключение осевой нагрузки, уменьшение массы тела, лечебная гимнастика с элементами неосевой нагрузки. Немедикаментозные методы терапии необходимы для предотвращения дальнейшего повреждения кости и продвижения потенциала естественного заживления [5]. Врачи общей практики должны участвовать в создании условий для выполнения больными предписаний по разгрузке конечности при АН, что требует оформления листа временной нетрудоспособности у работающих пациентов на весь срок лечения, в том числе решением врачебных комиссий.
Бо́льшую приверженность пациентов мы наблюдали в отношении медикаментозного лечения, которое включало следующие блоки.
1. Противовоспалительная и обезболивающая терапия – НПВП. Препараты этого класса применяются для купирования болевого синдрома за счет прямого анальгезирующего действия, уменьшения отека костного мозга, снижения внутрикостного давления. Длительное их применение ограничивается рядом побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, почек, системы гемостаза и выраженной коморбидностью [4, 5, 9], которую мы наблюдали у большинства наших пациентов. Именно указанные ограничения не позволили назначить НПВП более трети пациентов.
2. Остеотропная терапия – препараты, содержащие кальция карбонат / остеогенон и колекальциферол / альфакальцидол [1, 4, 5]. Прием этих средств представляется нам важным компонентом лечения, так как репарация костной ткани в области АН при отсутствии остеотропной поддержки не может быть полноценной.
3. Антирезорбтивная терапия – бисфосфонаты или ингибиторы RANKL (деносумаб). Бисфосфонаты обладают эффектом уменьшения опосредованного остеокластами разрушения костной ткани, который теоретически может предотвратить разрушение субхондральной кости. Золедроновая кислота обладает дополнительным обезболивающим эффектом, что положительно влияет на купирование болевого синдрома [5–8, 10]. Антирезорбтивная терапия назначалась пациентам не менее чем через 4 нед. от момента клинического дебюта АН и при отсутствии остеопороза/остеопении. Золедроновая кислота вводилась однократно по решению врачебной комиссии. При наличии у пациентов остеопороза (в том числе стероидного) терапия выполнялась в соответствии с действующими национальными рекомендациями по лечению этого заболевания. Деносумаб применялся только при наличии остеопороза согласно национальным рекомендациям.
4. Анаболическая терапия – терипаратид. Этот препарат стимулирует формирование костной ткани посредством прямого влияния на остеобласты, предотвращает их апоптоз, опосредованно увеличивает кишечную абсорбцию и канальцевую реабсорбцию кальция и экскрецию фосфатов почками. На фоне терапии терипаратидом увеличивается минеральная плотность костной ткани (МПК), снижаются скорость прогрессирования коллапса и риск развития переломов независимо от возраста, исходных показателей костного метаболизма или величины МПК [11–13]. Указанное лечение использовалось при обширных или множественных зонах поражения костной ткани в случае одновременного наличия остеопороза [23, 24].
5. Сосудистая терапия – дипиридамол или илопрост. Илопрост – аналог простагландина I2 (PGI2), обладающий антитромботическим, сосудорасширяющим и антипролиферативным действием. Однако его применение ограничивается необходимостью вводить препарат в стационарных условиях под наблюдением специалиста [14, 15]. В нашей когорте илопрост назначался крайне редко, так как не исключено, что он вызывает синдром «обкрадывания» зоны АН.
6. Гиполипидемическая терапия способствует уменьшению размеров адипоцитов костного мозга, что может снизить внутрикостное давление [5]. Такая терапия в нашем исследовании назначалась всем пациентам с дислипидемией при отсутствии противопоказаний или непереносимости лечения.
7. Дезагрегантная терапия. Во многих обзорах литературы изучалось действие ацетилсалициловой кислоты (АСК), обладающей антитромботическим и противовоспалительным действием. В исследовании Albers A. et al. показано, что прием АСК у пациентов с ранней и промежуточной стадиями АН останавливает рентгенологическое прогрессирование заболевания. Вместе с тем эффективность дезагрегантной терапии не была подтверждена большими рандомизированными клиническими исследованиями [5, 9].
8. Антикоагулянтная терапия – эноксапарин, фраксипарин, новые оральные антикоагулянты. Предполагается, что состояние гиперкоагуляции выступает основным патогенетическим фактором, ведущим к развитию АН. Многие исследования демонстрируют эффективность эноксапарина в предотвращении развития остеонекроза [1, 4, 8, 16–18].
9. Симптом-модифицирующая терапия остеоартрита (SYSADOA). В связи с формированием вторичного остеоартрита как стадии АН и доказанного противовоспалительного и структурно-модифицирующего действия большинства SYSADOA при АН необходимо длительное применение этой группы лекарственных средств [5, 6, 8, 19–27]. Мы считаем, что с учетом особенностей патогенеза АН SYSADOA должны назначаться всем пациентам с анамнезом этого заболевания на любых стадиях его выявления.
В рамках проведенного нами исследования все пациенты получали инъекции лекарственного средства из группы SYSADOA Алфлутоп® («К.О. Биотехнос С.А.», Румыния). Этот препарат был включен в схему лечения в том числе потому, что к настоящему времени существует определенная доказательная база по его использованию именно в комплексной терапии АН. Так, в отечественном исследовании В.И. Мазурова с соавт. (2023) было показано преимущество комбинированных схем лечения АН с инъекционным введением препарата Алфлутоп® по сравнению с аналогичными схемами без его применения [26]. Алфлутоп® вошел в обновленные в конце 2024 г. рекомендации Минздрава России по коксартрозу [27].
С учетом выявленной нами низкой приверженности к лечению пациентов с АН мы считаем, что предпочтение в комплексной терапии данного заболевания следует отдавать комбинированной терапии, при которой чередуется применение инъекционных и неинъекционных форм препаратов. Эффект последействия, который обеспечивают парентеральные формы SYSADOA, может стать превентивной мерой у низкокомплаентных пациентов [28]. Само же лечение вторичного ОА на фоне АН следует проводить неопределенно долго, так как сформировавшееся в условиях нарушения микроциркуляции повреждение хряща и субхондральной кости будет прогрессировать и в условиях, когда репаративные процессы в зоне АН завершены. Вопрос о частоте и продолжительности «лекарственных каникул» у больных с АН должен решаться индивидуально.
Подбор препаратов SYSADOA для лечения вторичного ОА при АН следует проводить с учетом коморбидности пациентов. Так, в нашей выборке предпочтение лекарственному средству Алфлутоп® было отдано в том числе из-за нейтральности препарата в отношении процессов коагуляции и фибринолиза, а также безопасности его применения при коморбидных состояниях, которыми страдали наши пациенты [28]. Вместе с тем, несмотря на наличие доказанного периода последействия у препарата Алфлутоп®, нам представляется наиболее эффективной тактика, при которой внутримышечное введение Алфлутопа чередуется с пероральным приемом других SYSADOA. Так, компанией «Биотехнос» недавно были представлены комплексы Ревокка и Эльмоза для приема per os, содержащие комбинации компонентов для поддержки хрящевой ткани. Ревокка представляет собой комплекс, включающий 5 природных компонентов (неомыляемые соединения авокадо и соевых бобов 300 мг, ресвератрол, экстракт плодов шиповника, цинка цитрат), которые уменьшают выраженность «малого иммунного воспаления» в суставе и препятствуют патологической неоваскуляризации хряща. Эльмоза (комбинация глюкозамина, босвеллиевых кислот в сочетании с ацетил-L-карнитином и витаминами группы B) способствует сохранению целостности хрящевой ткани и оказывает противовоспалительное действие при остеоартрите. Все это позволяет использовать данные препараты при остеоартритической стадии АН и предполагать их эффективность на ранних стадиях заболевания. Изучение эффективности последовательного применения Алфлутопа, Ревокки и Эльмозы при АН разного генеза и стадий является патогенетически обоснованным и составляет перспективу будущих клинических исследований.
10. Внутрисуставное введение препаратов гиалуроновой кислоты. АН ассоциирован с формированием вторичного остеоартрита, который является одной из стадий АН. Внутрисуставное введение препаратов гиалуроновой кислоты рассматривается для предотвращения прогрессирования остеоартрита и профилактики поздних оперативных вмешательств. С патогенетической точки зрения оправдан выбор 1–2% гиалуроновой кислоты, при этом следует отдавать предпочтение препаратам с минимальным числом введений. Инъекции лучше проводить не ранее чем через 3 мес. от начала консервативного лечения для минимизации риска осложнений в остром периоде [21–23]. По нашему мнению, внутрисуставные препараты гиалуроновой кислоты не следует вводить в первый год от начала лечения АН, а также пациентам с выраженным коллапсом костной ткани.
Несмотря на то что ограничением настоящего исследования является малый объем изучаемой выборки, оно имеет важное практическое значение для терапии, так как изученная нами когорта репрезентативна с точки зрения демографических и клинических характеристик пациентов, страдающих АН (мы наблюдали как идиопатические, так и вторичные формы заболевания, более раннее и тяжелое течение АН было характерно для мужчин, преобладали АН головки бедренной кости, пациенты имели типичную коморбидность и факторы риска АН). Нам удалось показать возможность успешного комплексного лечения с сочетанием немедикаментозных и медикаментозных методов терапии для уменьшения симптомов поражения кости, предотвращения прогрессирования АН / вторичного остеоартрита. Согласно собранным нами данным реальной клинической практики, консервативное лечение, включающее малые артроскопические вмешательства у пациентов с 3–4-й стадиями АН исходно, привело к улучшению клинической симптоматики у 50% больных к 6–12 мес. при условии его раннего начала и приверженности терапии. Важная особенность полученных нами результатов состоит в том, что при АН эффект от лечения чаще формируется постепенно, к 6-му месяцу лечения. Это требует информирования пациента об обязательности длительного комплексного лечения и обеспечения системой здравоохранения условий для подобного лечения, в том числе с оформлением (при необходимости) временной нетрудоспособности решением врачебной комиссии. Подобный подход, по нашим данным, приводит к уменьшению потребности в оперативном лечении пациентов в течение года [24].
Представленное исследование продемонстрировало важность соблюдения пациентами немедикаментозных и медикаментозных предписаний врача при лечении АН и доказало значение своевременной диагностики этого заболевания. Низкая приверженность и позднее начало лечения являются основными причинами неэффективности консервативной терапии АН и могут обусловливать прогрессирование АН, в том числе за счет вовлечения новых суставов в патологический процесс [23]. Вместе с тем нельзя отрицать тот факт, что, несмотря на худший прогноз, высоко приверженные к терапии пациенты с 3–4-й стадиями АН на фоне комплексного консервативного лечения могут добиться значительного улучшения своего состояния и отсрочить выполнение оперативного лечения. Это представляется особенно актуальным для молодых пациентов и больных с выраженной коморбидностью [23, 24, 28].
Заключение
1. Комплексное консервативное лечение с применением медикаментозных и немедикаментозных методов, а также органосберегающих малых артроскопических вмешательств эффективно у 50% приверженных к лечению пациентов с АН. Эффект от лечения формируется медленно и в большинстве случаев клинически проявляется после 6–12 мес. от начала терапии.
2. Несмотря на то что АН у мужчин клинически и рентгенологически дебютирует в более молодом возрасте, чем у женщин, результаты лечения этого заболевания у лиц разного пола сопоставимы.
3. Частота встречаемости первичного и вторичного АН сопоставима, вид АН не оказывает влияния на результаты лечения.
4. Ранняя диагностика и ранее начало лечения АН определяют успех терапии. В исследовании у пациентов, которым была назначена терапия на ранних (1–2-й) стадиях остеонекроза, в каждом втором случае фиксировалось клиническое улучшение, а также отсутствовала необходимость в оперативном лечении в течение года.
5. Прогрессирующее ухудшение симптомов и потребность в тотальном эндопротезировании суставов наблюдались у 10% пациентов, имевших 3–4-й рентгенологические стадии АН на момент обращения к врачу. У приверженных к консервативному лечению больных с указанными стадиями заболевания, получивших малое артроскопическое пособие в первые 3 мес. от начала лечения, не отмечалось ухудшения симптомов в течение года терапии.
6. Низкая приверженность к лечению наблюдается у трети пациентов с АН, что может приводить к ухудшению течения заболевания и в дальнейшем к необходимости оперативного лечения. Наименьшую приверженность больные демонстрируют к немедикаментозным методам терапии и коррекции факторов риска.
