Резюме
Хроническая боль в области плечевого сустава (ХБОП) – клинический синдром, связанный с воспалительным и дегенеративным поражением структур скелетно-мышечной системы, характеризующийся персистирующей в течение не менее 3 мес болью в области плечевого сустава (ПС), возникающей или усиливающейся при функциональной активности в данной области. Частота ХБОП в современной популяции достигает 20–33%, это одна из ведущих причин серьезных страданий, утраты трудоспособности и обращений за медицинской помощью.
Основными причинами ХБОП являются синдром сдавления ротаторов плеча (субакромиальный импинджмент-синдром), кальцифицирующий тендинит, адгезивный капсулит, остеоартрит ПС и акромиально-ключичного сустава. Точная диагностика этих заболеваний необходима для правильного выбора тактики лечения. Дифференциальная диагностика осуществляется с использованием тестов, оценивающих функцию ПС и мышц вращающей манжеты плеча (тесты Нира, Спида, Хокинса и др.), а также инструментальных методов исследования (ультразвуковое, магнитно-резонансное, рентгенологическое). При ХБОП необходимо исключить септические, онкологические, висцеральные, системные ревматические и другие заболевания, а также скелетно-мышечную патологию шейного отдела позвоночника, верхней части груди и спины, которая может быть причиной боли в области ПС.
Терапия заболеваний, вызывающих ХБОП, должна быть персонифицированной и комплексной, направленной на максимально полный контроль боли и восстановление функции. С этой целью используются нестероидные противовоспалительные препараты, локальная инъекционная терапия глюкокортикоидами, гиалуроновой кислотой, обогащенной тромбоцитами плазмой. В ряде случаев показаны миорелаксанты, антидепрессанты, антиконвульсанты, локальные инъекции ботулотоксина типа А. Принципиальную роль в лечении ХБОП играют методы физиотерапии и медицинской реабилитации.
Ключевые слова: хроническая боль в области плечевого сустава; синдром сдавления ротаторов плеча; кальцифицирующий тендинит; адгезивный капсулит; остеоартрит плечевого и акромиально-ключичного сустава; диагностика; лечение.
Контакты: Андрей Евгеньевич Каратеев; aekarat@yandex.ru
Для ссылки: Каратеев АЕ, Лила АМ, Загородний НВ, Алексеева ЛИ, Архипов СВ, Арьков ВВ, Макаров МС, Рачин АП, Широков ВА, Хохлова МН, Нестеренко ВА. Совет экспертов: хроническая боль в области плечевого сустава как мультидисциплинарная проблема. Современная ревматология. 2023;17(3):111–120. DOI: 10.14412/1996-7012-2023-3-111-120.
Хроническая боль в области плечевого сустава (ХБОП) – серьезная медицинская проблема, одна из наиболее частых причин развития хронической скелетно-мышечной боли, утраты трудоспособности и снижения качества жизни в современной популяции [1–3]. Хотя боль в плече входит в круг профессиональных интересов представителей многих специальностей – ревматологов, травматологов-ортопедов, неврологов, терапевтов, реабилитологов, – четкие рекомендации по ее диагностике и лечению не разработаны. До настоящего времени в нашей стране для обозначения поражения околосуставных мягких тканей области плечевого сустава (ПС) нередко используется неопределенный архаичный термин «плечелопаточный периартрит», которым обозначают нозологические формы различной природы и локализации. Ведение пациентов с заболеваниями области ПС не стандартизировано, что нередко приводит к несогласованности и недостаточной преемственности в действиях врачей первичного звена и узких специалистов.
При этом очевидно, что успешное лечение заболеваний области ПС, особенно проведение локальной инъекционной терапии (ЛИТ), возможно лишь после их точной диагностики. Стратегия терапии пациентов с ХБОП должна основываться на комплексном патогенетическом подходе и эффективном взаимодействии различных звеньев здравоохранения.
Целью настоящего совета экспертов являлось определение базовых положений для создания междисциплинарной концепции ХБОП. В ходе обсуждения были указаны основные заболевания, определяющие ее развитие, представлены принципы обследования пациентов с этим клиническим синдромом, обозначены ключевые методы лечения и реабилитации.
Материалы и методы исследования
Эпидемиология
ХБОП – клинический синдром, связанный с воспалительным и дегенеративным поражением структур скелетно- мышечной системы, характеризующийся персистирующей в течение не менее 3 мес болью в ПС, возникающей или усиливающейся при функциональной активности в данной области.
ХБОП – один из наиболее частых вариантов хронической скелетно-мышечной боли после неспецифической боли в спине и остеоартрита (ОА) коленных и тазобедренных суставов [4]. В современной популяции распространенность этого синдрома достигает 20–33% [3]. Согласно данным метаанализа 20 исследований (n=40 487), боль в плече возникает в 13,4–56,6% случаев [5]. Частота синдрома сдавления ротаторов плеча (ССРП), или субакромиального импинджмент- синдрома, колеблется от 4,6 до 46,0% в зависимости от изучаемой популяции [3]. Адгезивный капсулит ПС поражает от 2 до 5% жителей Земли и наблюдается у 30% пациентов с сахарным диабетом (СД) 2-го типа 50 лет и старше [6]. Каль- цифицирующий тендинит является причиной ХБОП в 7– 17% случаев [7]. Рентгенологические признаки ОА ПС (гленохумерального сустава) и ОА акромиально-ключичного сустава (АКС) выявляются примерно у 16–20% лиц среднего возраста и 50–80% лиц старших возрастных групп [8, 9].
Патогенез
Причинами ХБОП являются различные заболевания костно-мышечной системы, но их патогенез имеет много общего. Пусковым моментом развития патологии ПС часто становится травма или избыточное физическое напряжение, которые вызывают комплекс некробиотических изменений, разрушение высокодифференцированных клеток и межклеточного матрикса, активацию катаболических процессов. Впоследствии развиваются воспалительные и дегенеративные (фиброз, неоангиогенез, гетеротопическая оссификация) изменения сухожилий (тендинит, тендопатия), области энтезисов (энтезит, энтезопатия), капсулы ПС (капсулит, синовит), хряща и субхондральной кости. Принципиальное значение имеют нарушения биомеханики, нестабильность ПС и коморбидная патология (кардиоваскулярные заболевания, СД 2-го типа, гипо- и гипертиреоз, ожирение и др.). При этом изменения сухожилий мышц-ротаторов плеча нередко сочетаются с ОА ПС и АКС [10–13]. Поражение сухожилий мышц приводит к болезненному гипертонусу последних, что усиливает боль и нарушения функции [14]. Формирование ХБОП сопровождается дисфункцией ноцицептивной системы – нейропластическими процессами, развитием центральной сенситизации (ЦС), депрессией и тревогой [15].
Для поражения мягких тканей данной области (ССРП, адгезивный капсулит ПС, кальцифицирующий тендинит) характерна стадийность течения, когда вначале возникает выраженная воспалительная реакция, которая сменяется де- генеративными изменениями и нарастающими нарушениями функции, а затем – стадия разрешения с постепенным восстановлением функциональной способности [4, 7, 11].
Основные заболевания, вызывающие ХБОП
Наиболее частой причиной острой боли в области ПС и ХБОП являются тендинит (тендопатия) и энтезит (энтезопатия) мышц-ротаторов плеча (надостной, подостной, малой круглой и подлопаточной), развивающиеся в рамках ССРП (М75.1) – клинического синдрома, возникающего вследствие компрессии сухожилий мышц-ротаторов (в 90% случаев – надостной мышцы) между lig. coracoacromiale и шейкой плечевой кости при интенсивном отведении плеча [16–18]. Степень повреждения сухожилия при ССРП может широко варьироваться – от микротравмы до частичного или полного разрыва. Тканевое повреждение вызывает воспаление (на ранней стадии ССРП), а затем – дегенеративные изменения, существенно снижающие механическую прочность и способствующие развитию периферической гипералгезии. Для ССРП типична возрастная дихотомия: этим заболеванием страдают молодые люди, занятые спортом или физической работой с интенсивными нагрузками на плечевой пояс, а также лица пожилого возраста с серьезными коморбидными заболеваниями (СД 2-го типа, последствия инсульта и др.), при которых отмечаются нарушения биомеханики и системные трофические изменения, ведущие к повреждению сухожилий мышц даже при минимальном напряжении. ССРП сопровождается интенсивной болью в области ПС, возникающей при отведении плеча. Боль может сохраняться в покое и ночью, усиливаться при попытке лечь на пораженное плечо. Отмечаются выраженные нарушения функции, прежде всего ограничение отведения плеча. Патогномоничный признак ССРП – локальная болезненность в субакромиальной области, особенно интенсивная при формировании субакромиального бурсита [16–18]. ССРП нередко сочетается с тендинитом/энтезитом сухожилия длинной головки бицепса (М75.2), при котором отмечается боль в переднелатеральной области ПС [19, 20].
Кальцифицирующий тендинит (М75.3) возникает на фоне тендинита мышц-ротаторов плеча (в основном надостной), для него характерно формирование перитендинозных оссификатов. Симптомами данной патологии являются боль в переднелатеральной области ПС, нередко в ночные и утренние часы, ограничение движений, болезненность, хруст и пальпируемое уплотнение в субакромиальной области. Оссификаты хорошо визуализируются при стандартной рентгенографии ПС. Кальцифицирующий тендинит в большинстве случаев имеет цикличное течение и самостоятельно разрешается через 6–12 мес [21, 22].
Адгезивный капсулит ПС, или «замороженное плечо» (М 75.0), – заболевание с неясной этиологией, наиболее часто возникающее при малоподвижном образе жизни, в основном у женщин и на фоне СД 2-го типа. Выделяют первичный (идиопатический) и вторичный адгезивный капсулит, являющийся исходом или осложнением различных форм поражения сухожилий и связок плечелопаточной области, которые с течением времени бывает трудно выделить в общей картине заболевания. Патогенез адгезивного капсулита определяется выраженным воспалением, которое сменяется фиброзом капсулы ПС. При адгезивном капсулите отмечается ночная боль, особенно в положении лежа на стороне пораженной конечности. Ограничены практически все активные и пассивные движения в ПС, за исключением сгибания. Для этого заболевания типично цикличное течение: периоды интенсивной боли, нарастающие функциональные нарушения, вплоть до практически полного прекращения движений в ПС («заморозка»), и последующее разрешение («разморозка») через 6–24 мес после дебюта [23–25].
ОА ПС (ОА гленохумерального сустава, омартроз, М19.0, М19.1) присущи хроническое воспаление, дегенеративные изменения и снижение устойчивости к механическому стрессу всех тканей ПС: синовиальной оболочки, хряща, субхондральной кости и связочного аппарата. Типичными клиническими проявлениями ОА ПС являются боль при движении во всех плоскостях, максимально выраженная в начале движения («стартовая»), прогрессирующие функциональные нарушения (в первую очередь страдает ротация, особенно внутренняя), хруст при движении [26, 27]. При ОА АКС на- блюдаются характерные для ОА воспалительные и дегенера тивные изменения, сопровождающиеся механической и «стартовой» болью в передней части плеча, усиливающейся при нагрузке (переднее сгибание) [28, 29]. Факторы риска ОА ПС и АКС – пожилой возраст, травмы, нестабильность суставов и регулярная тяжелая нагрузка на плечевой пояс (занятия спортом, физический труд) [30].
Дифференциальная диагностика
Клинические проявления ССРП, кальцифицирующего тендинита, адгезивного капсулита ПС, ОА ПС и АКС сходны: их основным симптомом является локальная боль, усиливающаяся при движениях в ПС. Для обозначения патологии ПС в дебюте заболевания и/или в начале диагностического поиска при ХБОП целесообразно использовать предварительный диагноз: «поражение плеча неуточненное» (М75.9). Однако для проведения целенаправленной терапии необходимо установление точного диагноза. Выявление пораженных структур возможно при клиническом осмотре с помощью диагностических тестов (см. таблицу).
Диагностические тесты для определения причины ХБОП
Так, при патологии сухожилия надостной мышцы, развивающейся в рамках ССРП, наблюдаются локальная болезненность в субакромиальной области, боль и ограничение движений при отведении плеча (дуга Дауборна); при кальцифицирующем тендините – локальная болезненность и хруст; при адгезивном капсулите ПС – боль и ограничение движений ПС во всех плоскостях; при ранних стадиях ОА ПС – боль и преимущественное ограничение внутренней ротации плеча; при ОА АКС – боль при переднем сгибании плеча (симптом «пере- креста»). Ценную информацию дает изучение анамнеза. Принципиально важно установить причину заболевания: травма или избыточная нагрузка, коморбидная патология (СД 2-го типа, кардиоваскулярные осложнения) и др. Необходимо оценивать динамику процесса. Так, для адгезивного капсулита ПС весьма характерна стадийность: нарастание функциональных нарушений на фоне стихания боли и прогрессирующее снижение объема движений ПС во всех плоскостях [1–4, 31].
Для диагностики используются инструментальные методы: УЗИ и магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяют выявить поражение сухожилий и капсулы ПС, рентгенография и компьютерная томография – оссификаты мягких тканей и изменения костных структур (остеофиты, костные эрозии, субхондральный склероз и др.) [31–33].
Для рассматриваемых нарушений нехарактерно существенное изменение лабораторных показателей, однако общий анализ крови и определение СРБ помогут при дифференциальной диагностике с другими заболеваниями, сопровождающимися болью в области ПС.
Дифференциальный диагноз боли в области плеча требует исключения угрожающей здоровью и жизни патологии: внутрисуставного перелома, артрита ПС как проявления системного ревматического заболевания, ревматической полимиалгии, аваскулярного некроза, септических осложнений, онкологической патологии (первичных новообразований кости или мягких тканей ПС, метастазов). Заподозрить данную патологию позволяют «симптомы тревоги» («красные флаги»): острое появление и быстрое нарастание боли и функциональных нарушений, серьезная травма, признаки системного заболевания (лихорадка, немотивированное снижение массы тела, лимфаденопатия, висцеральная патология, поражение других суставов и др.), неврологические нарушения, лабораторные признаки системного воспаления и септического процесса [2, 34, 35].
Боль в плече может быть проявлением скелетно-мышечной патологии других отделов (в частности, шейного отдела позвоночника, миофасциального синдрома мышц спины и грудной клетки), фибромиалгии, а также носить отраженный характер (при патологии печени, желчного пузыря, верхушки легкого и плевры). Однако в этих случаях не будет четкой связи болевых ощущений в области плеча с активными/пассивными движениями и нарушением функции ПС [1–3, 36–39].
Основные терапевтические подходы
Общность патогенеза скелетно-мышечных заболеваний определяет единый подход к их лечению, основанный на комплексном использовании медикаментозных и немедикаментозных средств, а также методов медицинской реабилитации [40–43]. В качестве средства «первой линии» широко используются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), уменьшающие боль и связанные с ней нарушения функции ПС [40–43]. По данным метаанализа 5 рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), проведенного Y. Sun и соавт. [44], кратковременное анальгетическое действие НПВП при боли в плече, вызванной ССРП и адгезивным капсулитом ПС, не уступает таковому ЛИТ с применением глюкокортикоидов (ГК). Метаанализ 12 РКИ показал значимое преимущество НПВП в сравнении с плацебо при ССРП: различие средних по динамике боли составило - 2,69 (95% доверительный интервал, ДИ от -1,96 до -3,41) [45]. Однако в большинстве работ НПВП при патологии области ПС применялись лишь короткое время и в дебюте заболевания. Имеются единичные исследования, в которых показан умеренный положительный результат при длительном использовании НПВП у пациентов с ХБОП [46]. Терапия НПВП имеет ограничения из-за риска нежелательных реакций (НР) со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), сердечно-сосудистой системы и почек, что принципиально важно для пациентов пожилого возраста с множественной коморбидной патологией [40–43].
При выраженном гипертонусе мышц ПС, нередко возникающем при тендините и энтезите, следует рассмотреть возможность применения миорелаксантов. Эти препараты не только уменьшают болезненное мышечное напряжение, но и потенцируют действие НПВП [47, 48].
Принципиальную роль в комплексном лечении хронической боли в области ПС играет рациональная ЛИТ. К локальным инъекциям прибегают в тех случаях, когда НПВП и немедикаментозные методы не обеспечивают значимого улучшения, а характер и локализация патологического процесса четко определены [40–43]. ЛИТ обычно начинают с применения ГК (бетаметазон, метилпреднизолон, триамцинолон и др.). Эффективность ЛИТ ГК хорошо доказана. В частности, по данным метаанализа 7 РКИ, подготовленного B. Arroll и F. Goodyear-Smith [49], активная терапия обеспечивала значимое улучшение состояния при ССРП в 3 раза чаще, чем плацебо (относительный риск, ОР 3,08; 95% ДИ 1,94–4,87). ЛИТ ГК рассматривается как наиболее эффективный метод консервативной терапии, позволяющий добиться улучшения (хотя и кратковременного) при адгезивном капсулите ПС [50]. Однако обезболивающий эффект после ЛИТ ГК сохраняется недолго. Согласно результатам мета- анализа 41 РКИ (n=2672), хороший результат данного вида лечения при тендопатиях наблюдался не более 4–8 нед [51]. Следует помнить, что ЛИТ ГК ассоциирована с широким спектром потенциально опасных НР, таких как септические осложнения, разрыв сухожилия, гипергликемия, артериальная гипертензия и др. [52, 53].
Для лечения патологии области ПС широко используется ЛИТ препаратами гиалуроновой кислоты (ГлК). Согласно данным метаанализа 10 РКИ, опубликованного М. Khan и соавт. [54], ЛИТ ГлК при ССРП обеспечивала небольшое, но статистически значимое различие в снижении интенсивности боли по сравнению с плацебо: различие средних значений составило -1,16 (ДИ от -1,44 до -0,88). Согласно данным метаанализа 7 РКИ (n=504), представленного В. Mao и соавт. [55], применение ЛИТ ГлК в сравнении с плацебо в некоторой степени улучшает функцию (наружную ротацию) при адгезивном капсулите ПС, но не оказывает значимого влияния на выраженность боли. Эффективность ГлК при ОА ПС подтверждает РКИ Т. Blaine и соавт. [56], в котором после 3 и 5 внутрисуставных (в/с) инъекций ГлК у пациентов с данной патологией (n=398) отмечалось статистически значимое снижение интенсивности боли в сравнении с плацебо на 7,5±2,5 и 7,8±2,5 мм по визуальной аналоговой шкале (ВАШ).
В последнее время все более популярным становится ЛИТ с применением аутологичной обогащенной тромбоцитами плазмы (ОТП) [57]. Недавно был опубликован метаанализ 12 РКИ (n=639), в которых сравнивалось действие ЛИТ ОТП и ГК при ССРП. Было показано, что локальное введение ГК имело преимущество перед ОТП при ранних сроках наблюдения (4–8 нед), однако при более длительной оценке (до 6 мес) динамика индекса ASES (American Shoulder and Elbow Surgeons standardized assessment form) оказалась лучше у пациентов, получавших ОТП [58]. Имеются довольно обширные данные об эффективности ОТП при адгезивном капсулите ПС. Так, H.W. Lin и соавт. [59] представили метаанализ 14 РКИ (n=1139), в которых оценивалась эффективность ЛИТ ОТП при адгезивном капсулите ПС. Было установлено, что данный вид терапии значимо снижал выраженность боли через 3 и 6 мес: среднее различие с исходным уровнем составило -8,40 (95% ДИ от -16,73 до -0,06) и -18,98 (95% ДИ от -24,71 до -13,26) мм по ВАШ. Аналогично благоприятный эффект ЛИТ ОТП проявлялся и в отношении динамики функциональных нарушений.
При рефрактерной к терапии ХБОП, особенно возникающей на фоне неврологических нарушений (гемиплегия после инсульта и др.) и выраженной мышечной спастичности, может обсуждаться ЛИТ с ботулиническим токсином типа А (БТА). В последние годы ЛИТ БТА рассматривается как одно из перспективных средств лечения хронической скелетно- мышечной боли [60]. Согласно данным метаанализа 9 РКИ, ЛИТ БТА обеспечивает более значимое уменьшение боли и улучшение функции при ХБОП, чем локальное введение плацебо или ГК [61]. Имеются сведения об успешном использовании в/с инъекций БТА при ОА ПС [62].
Еще одной возможностью контроля ХБОП, связанной с ОА ПС и АКС (а также при сочетании этой патологии с ССРП), является применение симптоматических средств замедленного действия (Symptomatic Slow Acting Drugs for Osteoarthritis, SYSADOA), таких как хондроитин, глюкозамин, диацереин и неомыляемые соединения авокадо и сои. Препараты этой группы занимают доминирующую позицию в лечении ОА коленного и тазобедренного суставов [63], патогенез которого идентичен механизму развития воспалительных и дегенеративных изменений при ОА ПС и АКС. Преимуществами SYSADOA являются патогенетическое (структурно-модифицирующее) действие и низкий риск системных НР, определяющий возможность использования этих препаратов у пациентов с серьезной коморбидной патологией [63, 64].
Одним из часто назначаемых SYSADOA в отечественной клинической практике является инъекционный препарат Алфлутоп®. Это биоактивный концентрат мелких морских рыб, представляющий собой комплекс сульфатированных гликозаминогликанов (хондроитин-4-сульфат, хондроитин-6-сульфат, дерматансульфат, кератансульфат), аминокислот, пептидов, ионов натрия, калия, кальция, магния, железа, меди и цинка. Его эффективность при ОА и неспецифической боли в спине доказана большой серией клинических исследований, в число которых входят хорошо организованные РКИ [65]. Алфлутоп показал эффективность и при ХБОП: по данным 5 исследований (n= 259), системное (курсовое внутримышечное, в/м) и локальное (периартикулярные инъекции) применение этого препарата обеспечивало снижение боли в среднем >50% (от 49,5 до 60,9%) по сравнению с исходным уровнем. При этом не было отмечено ни одного эпизода серьезных НР [65].
Эффективное комплексное лечение ХБОП должно обязательно включать методы физиотерапии (ФТ) и реабилитации [66, 67]. Принципиальное значение придается регулярным физическим упражнениям и лечебной физкультуре (ЛФК), направленным на коррекцию биомеханических расстройств и восстановление функции пораженных мышц плечевого пояса. Так, по данным метаанализа 5 РКИ (n=297), при ССРП комплексы упражнений не уступают хирургическому лечению по эффективности уменьшения боли, улучшения функции и качества жизни [68]. Важную роль играют немедикаментозные методы лечения. В метаанализе Кохрановского общества показано, что при ХБОП хорошо зарекомендовали себя такие методы ФТ, как ультразвуковая терапия и низкоинтенсивная лазеротерапия [69]. Применение ударно-волновой терапии позволяет уменьшить боль, улучшить функцию и способствует разрешению оссификатов при кальцифицирующем тендините [70]. Имеются отдельные публикации, подтверждающие эффективность магнитотерапии при ССРП [71, 72].
Тактика лечения
Терапия заболеваний, вызывающих ХБОП, должна быть персонифицированной, комплексной и целенаправленной. Основная задача лечения – максимально полное уменьшение боли и функциональных нарушений [73, 74]. Для объективизации проявлений болезни в реальной практике наиболее удобно использовать ВАШ или числовую рейтинговую шкалу (ЧРШ), где 0 – отсутствие симптома, а 10 – его максимальная выраженность. При этом хорошим ответом на лечение считается снижение оценки симптома по ВАШ/ЧРШ ≥50% по сравнению с исходным уровнем [74–76].
В качестве первого этапа лечения в дебюте заболевания, даже если точный диагноз еще неясен и сформулирован как «поражение плеча неуточненное» (М75.9), но при этом исключены «красные флаги», целесообразно назначить НПВП. Эти препараты позволяют уменьшить боль и улучшить качество жизни пациентов. Выбор конкретного НПВП следует основывать на оценке факторов риска и фармакологического анамнеза [77–79]. Целесообразно назначать НПВП в полной терапевтической дозе (при необходимости проводится профилактика осложнений со стороны ЖКТ) и оценивать результат лечения через 7–14 дней [80, 81]. Длительность применения НПВП определяется индивидуально и зависит от клинической ситуации и терапевтического ответа. При выраженном мышечном гипертонусе используют комбинацию НПВП и миорелаксантов [47, 48].
Одновременно с НПВП необходимо применять немедикаментозные методы лечения (ФТ, ЛФК) [66, 67]. Если основным диагнозом является ОА ПС, АКС с поражением или без поражения околосуставных тканей, следует как можно раньше назначить препараты из группы SYSADOA (например, курс в/м инъекций Алфлутопа). Это позволит повысить суммарный уровень обезболивания, уменьшить потребность в НПВП и таким образом снизить риск развития НР, характерных для этих препаратов [65].
Недостаточный эффект НПВП (или противопоказания для их использования) и немедикаментозных методов при сохранении выраженной боли и признаков локального воспаления служат показанием для ЛИТ ГК. Данный вид лечения должен проводиться опытным специалистом, имеющим соответствующую компетенцию, в специально оборудованном процедурном кабинете с соблюдением правил асептики и антисептики, а также с применением инструментальной визуализации [82–84].
Необходимо избегать множественных инъекций ГК из-за риска серьезных НР [53, 85]. При недостаточном ответе на ЛИТ ГК целесообразно рассмотреть возможность проведения ЛИТ ГлК, ОТП и БТА [4, 8, 10, 11].
Сохранение ХБОП в течение длительного времени при наличии признаков ЦС и психоэмоциональных нарушений может служить показанием для терапии антидепрессантами (амитриптилин, дулоксетин) и антиконвульсантами (габапентин, прегабалин) [86–90].
Общие принципы лечения основных заболеваний, вызывающих ХБОП, представлены на рисунке.
Основные рекомендации по ведению пациентов с ХБОП
-
ХБОП – клинический синдром, связанный с воспалительным и дегенеративным поражением структур скелетно- мышечной системы, характеризующийся персистирующей в течение не менее 3 мес болью в области ПС, возникающей или усиливающейся при функциональной активности в данной области.
-
Развитие ХБОП определяется гетерогенной патологией, успех лечения которой зависит от точной топической и нозологической диагностики. В дебюте заболевания, когда конкретная нозологическая форма еще не определена, целесообразно использовать диагноз «поражение плеча неуточненное» (М75.9).
-
Основными заболеваниями, вызывающими ХБОП, являются ССРП, кальцифицирующий тендинит, адгезивный капсулит, ОА ПС (гленохумерального сустава) и АКС.
-
Дифференциальный диагноз заболеваний, сопровождающихся ХБОП, основывается на тщательном анализе клинической картины и анамнеза, результатах осмотра и физикального обследования, обязательной оценке функции ПС, данных диагностических тестов и дополнительных методов инструментальной визуализации (УЗИ, МРТ, рентгенография).
-
Терапия заболеваний, вызвавших ХБОП, должна быть персонифицированной и комплексной, включать фармакологические (в том числе ЛИТ) и немедикаментозные методы, а также медицинскую реабилитацию.
-
Препаратами первой линии для лечения ССРП, кальцифицирующего тендинита, адгезивного капсулита, ОА ПС и АКС являются НПВП, которые следует назначать в терапевтических дозах на срок не менее 7–14 дней. Возможность использования НПВП, выбор конкретного препарата и длительность его применения определяются наличием коморбидной патологии, факторов риска и клиническим ответом.
-
При выраженном мышечном напряжении дополнительно к НПВП могут назначаться миорелаксанты (толперизон, тизанидин, баклофен, циклобензаприн), при наличии признаков ЦС и невропатической боли – антидепрессанты (дулоксетин) и антиконвульсанты (габапентин, прегабалин).
-
При недостаточной эффективности НПВП, наличии выраженной локализованной боли и/или признаков воспаления показана ЛИТ ГК. Общее число инъекций ГК на курс не должно превышать 1–2 (с промежутком в 1–2 нед). Общее число курсов локальных инъекций ГК – не более 3 в течение года.
-
При сохранении умеренной/выраженной боли, несмотря на прием НПВП и ЛИТ ГК, целесообразно провести курс ЛИТ препаратами ГлК (от 1 до 5 инъекций на курс) в зависимости от клинической ситуации, свойств препарата и инструкции фирмы-производителя. При хорошем эффекте ЛИТ ГлК (уменьшение боли и/или функциональных нарушений ≥50%) возможно повторение курса ЛИТ ГлК через 6 мес.
-
При сохранении умеренной/выраженной боли, несмотря на прием НПВП, ЛИТ ГК и ГлК, можно назначить курс ЛИТ ОТП с индивидуальным подбором лечебной схемы. При хорошем эффекте ЛИТ ОТП (уменьшение боли и/или функциональных нарушений ≥50%) обсуждается целесообразность назначения повторного курса ЛИТ ОТП через 6 мес.
-
ЛИТ проводится в условиях оборудованного процедурного кабинета, с четким соблюдением правил асептики и антисептики, специально обученным врачом, имеющим соответствующую компетенцию. Важным элементом, обеспечивающим успех ЛИТ, является использование инструментальной навигации (УЗИ, рентгенография).
-
При сохранении выраженной ХБОП и неэффективности других методов консервативной терапии возможно применение ЛИТ препаратами БТА.
-
При ОА ПС и АКС, а также при сочетании этих заболеваний с поражением околосуставных мягких тканей рекомендованы длительные курсы SYSADOA для перорального (глюкозамин, хондроитин, их комбинация и др.) или парентерального (Алфлутоп и др.) применения.
-
В комплексном лечении ХБОП следует использовать немедикаментозные подходы и методы медицинской реабилитации, в том числе аппаратную физиотерапию (ультра- звуковая терапия, лазеротерапия, низкочастотное переменное магнитное поле и др.) и ЛФК, направленную на разрешение субакромиального импинджмент-синдрома и увеличение объема движений в ПС при их ограничении.
- При отсутствии эффекта комплексной консервативной терапии заболеваний, сопровождающихся ХБОП, на протяжении 3–6 мес, а также при наличии выраженных структурных изменений, оценивается возможность хирургического лечения.
Заключение
Заявление о конфликте интересов/Conflict of Interest Statement
Статья спонсируется компанией «Биотехнос». Конфликт интересов не повлиял на результаты исследования. Авторы несут полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать. Все авторы принимали участие в разработке концепции статьи и написании рукописи. Окончательная версия рукописи была одобрена всеми авторами.
The article is sponsored by Biotehnos. The conflict of interests did not affect the results of the study. The authors are fully responsible for submitting the final version of the manuscript to the press. All the authors took part in the development of the concept of the article and the writing of the manuscript. The final version of the manuscript was approved by all authors.
Каратеев А.Е. https://orcid.org/0000-0002-1391-0711
Лила А.М. https://orcid.org/0000-0002-6068-3080
Загородний Н.В. https://orcid.org/0000-0002-6736-9772
Алексеева Л.И. https://orcid.org/0000-0001-7017-0898
Архипов С.В. https://orcid.org/0000-0001-7808-4329
Арьков В.В. https://orcid.org/0000-0003-2109-7510
Макаров М.А. https://orcid.org/0000-0002-5626-7404
Рачин А.П. https://orcid.org/0000-0003-4266-0050
Широков В.А. https://orcid.org/0000-0002-5308-2025
Хохлова М.Н. https://orcid.org/0000-0001-5449-4542
Нестеренко В.А. https://orcid.org/0000-0002-7179-8174
